Болезни тонкой кишки лечаться

Дифференциальная диагностика болезней тонкой кишки часто бывает довольно трудной. Трудности обусловлены относительной редкостью многих заболеваний и незнанием их врачами, а также малой доступностью органа для инструментальных исследований.

Диагностика заболеваний тонкой кишки основывается на анализе сочетаний и степени выраженности следующих клинических синдромов: мальабсорбции, хронической диареи, экссудативной энтеропатии, тонкокишечной непроходимости, выявлении специфических рентгенологических, эндоскопических, морфологических и иммунологических признаков заболеваний.

Перевернута последняя страница книги, посвященной интестинальным энзимопатиям. Полагаем, что и студент старших курсов медицинского института, и врач-стажер, и убеленный сединами практикующий врач нашли что-то полезное для повседневной работы: можно по-новому представить механизм развития патологии, узнать о новых препаратах, расширить знания о методах диагностики.

Следует еще раз отметить, что энзимодефицитные энтеропатии служат частой причиной функциональных расстройств пищеварения у людей с жалобами на метеоризм, частое отхождение газов и хронический понос. Причем большинство пациентов не связывает свои жалобы с приемом тех или иных продуктов. В связи с этим для диагностики данного заболевания недостаточно данных анамнеза, а нужно специальное его изучение с использованием нагрузочных проб. Из-за недостаточного знакомства врачей с проблемой интестинальных энтеропатий в ряде случаев таким лицам ставится диагноз хронического энтерита и колита, хронического панкреатита, и они длительно и безуспешно лечатся в амбулаторных и стационарных условиях.

Видя перед собой пациента, обдумывая характер его заболевания, врач повседневно решает задачу со многими неизвестными. Ответы на все вопросы реальной клинической практики невозможно заложить в книжные схемы или рекомендации. Каждый клинический случай, каждая ситуация неповторимы. И всегда оптимальное решение вызревает только при тщательном анализе лечения конкретного пациента, но базируется оно на научном познании и практическом опыте.

Я вылечила целиакию

Больная М., 40 лет, наблюдается в ГВКГ с 1990 г. Считает себя больной с 28-летнего возраста, когда во время беременности (закончившейся выкидышем на сроке 15-16 нед) появились поносы (кал водянистый или жирный до 3 - 5 раз в сутки), вздутия и боли в животе, снижение массы тела на 12 кг за 6 мес, боли в мышцах и суставах, судорожные подергивания икроножных мышц. В течение года наблюдалась в поликлинике по месту жительства с диагнозом - «хронический энтерит». Лечение кишечными антисептиками, ферментами, вяжущими и абсорбирующими препаратами оказалось не эффективным. При поступлении: дефицит массы тела (рост 152 см, масса 44 кг), бледность и сухость кожных покровов, отеки ног, глоссит, вздутие живота. Исследование крови: железодефицитная анемия, снижение уровня общего белка и альбуминов, холестерина, калия, натрия, кальция. Плоская гликемическая кривая после орального введения глюкозы. На рентгенограммах кишечника петли тонкой кишки расширены, пассаж бария замедлен. Исследование биоптата слизистой оболочки тонкой кишки выявило значительное укорочение и деформацию ворсинок, большое количество бокаловидных клеток и межэпителиальных лимфоцитов.

На фоне соблюдения аглютеновой диеты состояние больной улучшилось: через 14 дней нормализовалось опорожнение кишечника; постепенно, в течение месяца, исчезли  признаки  белковой, витаминной, минеральной и эндокринной недостаточности.

В настоящее время обследуется раз в год. В 1994 г. родила здорового ребенка, трудоспособна. Продолжает соблюдать диету. Клинические и биохимические исследования крови не изменены. При исследовании биопсийного материала, кроме незначительного укорочения ворсинок, изменений не обнаружено.

Приведенная история болезни отчетливо показывает, что даже при тяжелом течении целиакии лечение безглютеновой диетой у большинства больных приводит к достаточно быстрому и стойкому клиническому и морфологическому улучшению.


Больная целиакией

Женщина в возрасте 48 лет жалуется на сжимающие боли в области живота, на вздутие живота, жидкий стул, повышенную утомляемость в последние 15 мес. За этот период она похудела на 18 кг. Частота стула у пациентки составляет обычно 3—4 раза в сутки, стул имеет зловонный запах, плохо смывается водой. До заболевания пациентка была здоровым человеком, никогда не госпитализировалась.

Очевидно, что в настоящее время больная страдает хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Вздутие живота, диарея и изменения в стуле свидетельствуют о нарушении всасывания углеводов. Наличие зловонного стула свидетельствует о нарушении всасывания жиров. Похудание также позволяет предположить развитие синдрома мальабсорбции.

Пациентка выглядит истощенной, пальпация живота — без особенностей, в кале нет скрытой крови. Результаты проведенных тестов не выявили нарушений функции печени, почек; содержание в крови электролитов в пределах нормы. Однако наблюдалось снижение уровня альбумина в крови до 26 г/л, а также снижение содержания гемоглобина до 110 г/л и уменьшение среднего объема эритроцитов; уровень железа в крови снижен, а железосвязывающая способность сыворотки повышена.

Уменьшение уровня альбумина в крови может свидетельствовать либо о нарушении функции печени, либо о потере белка через желудочно-кишечный тракт. Так как функция печени не нарушена, следовательно, снижение уровня альбумина связано с наличием мальабсорбции, при которой наблюдается недостаток всасывания аминокислот. Возможна железодефицитная анемия, поскольку низкий уровень железа в крови и снижение уровня гемоглобина свидетельствуют о нарушении всасывания железа в дистальной части тонкой кишки. Кроме того, отсутствие крови в кале позволяет исключить наличие постгеморрагической анемии.

При предполагаемом синдроме мальабсорбции целесообразно провести ксилозный тест. При его проведении больная в течение 5 ч выделила 2.2 г ксилозы. Кроме того, необходимо провести рентгенологическое исследование тонкой кишки и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией двенадцатиперстной кишки.

Результаты D-ксилозного теста подтвердили наличие синдрома мальабсорбции и нарушений слизистой оболочки кишечника. Рентгенологическое исследование выявило уменьшение складчатости слизистой оболочки тонкой кишки, что свидетельствует о ее диффузном вовлечении в патологический процесс. Биопсия выявила атрофию ворсинок, лимфоцитарную инфильтрацию слизистой оболочки, обилие межэпителиальных лимфоцитов, удлинение кишечных крипт. Эти изменения позволяют предполагать спру (целиакию).

Больной была рекомендована безглютеновая диета, в результате соблюдения которой через несколько недель исчезли диарея, вздутие живота и начала увеличиваться масса тела. Но через 2 года больная вновь стала жаловаться на разлитую боль в животе и диарею, несмотря на соблюдение безглютеновой диеты. За 2 мес она опять похудела на 10 кг. Было повторено рентгенологическое исследование тонкой кишки.

Если при соблюдении безглютеновой диеты вновь появляются жалобы на боли в животе и наблюдается снижение массы тела, это свидетельствует о начавшемся рецидиве синдрома мальабсорбции, т. е. об осложнении течения целиакии. На рентгенограмме выявляются нарушение структуры кишечника с участками расширения и сужения просвета кишки, нарушение расположения кишечных петель, а также целостности слизистой оболочки, что свидетельствует о ее инфильтрации. Все это похоже на лимфому, которая может развиваться у больных с целиакией.

Для уточнения диагноза были проведены радиологические исследования, диагностическая лапаротомия, и на основании биопсии был поставлен диагноз Т-клеточной лимфомы. Онкологом рекомендована лучевая терапия в комбинации с химиотерапией, а от пациентки получено согласие на это лечение.

Примеры целиакииМария Ренальди в течение последних 15 лет страдает глютеновой энтеропатией. Диарея и потеря массы тела, вызванные этим заболеванием, возникли, когда ей было 35 лет. Несмотря на многократные посещения врачей и проведение исследований, диагноз был установлен только через несколько месяцев после начала заболевания. Лечение было непростым: она вынуждена была исключить из рациона все пшеничные продукты, поскольку страдала непереносимостью глютена, белка пшеницы. Когда она стала строго соблюдать диету, диарея прекратилась, она прибавила в весе и чувствовала себя вполне хорошо. Однако будучи итальянкой, она испытывала трудности, изменив характер питания, поскольку употреблять соусы и хлеб было категорически запрещено (даже томатные соусы могут иметь примесь муки).

Через несколько лет Марии Ренальди удалось сбалансировать свои привычки и требования диеты. По воскресеньям она съедала немного пасты и соуса, в остальные дни строго придерживалась диеты. Таким образом, удавалось поддерживать стабильный вес и иметь стул 3-4 раза в день.

Год назад у миссис Ренальди появились сильные боли в ногах, особенно во время ходьбы, и даже когда она стояла. Боль локализовалась не в суставах, а в костях бедер и голеней. Горизонтальное положение приносило быстрое и практически полное облегчение. Со временем боль усилилась до такой степени, что она могла только добраться до работы и вернуться домой. Она была не в состоянии выполнять работу по дому или в саду.

В остальном медицинский анамнез ничем не примечателен. Она не принимает никаких лекарственных препаратов.

При физикальном обследовании она выглядела усталой и худой. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 80. Физикальное обследование по обычной схеме не выявило каких-либо особенностей, кроме болезненности при пальпации обеих голеней.


Лабораторные исследования:

Тест

Мария Ренальди

Нормальные значения

Кальций

72 мг/л

85-105 мг/л

Фосфат

18 мг/л

30-45 мг/л

Альбумин

43 г/л

35-55 г/л

Азот мочевины крови

70 мг/л

80-220 мг/л

Креатинин

7 мг/л

3-15 мг/л

Щелочная фосфатаза

306 Е/л

30-120 Е/л

Функция печени

Норма

Норма

Гипокальциемию в данном случае нельзя объяснить гипоальбуминемией. Концентрация ионизированного кальция в сыворотке скорее всего низкая. Концентрация паратиреоидного гормона, хотя ее не измеряли, должна была возрасти в ответ на гипокальциемию, а возможные последствия повышенного содержания паратиреоидного гормона отражены в представленных данных. Усиление обменных процессов в костях под влиянием паратиреоидного гормона приводит к повышению активности щелочной фосфатазы. Низкая концентрация фосфата, возможно, является следствием снижения его реабсорбции почками под влиянием паратиреоидного гормона и повышения экскреции с мочой.

После анализа этих результатов были назначены следующие исследования:

Тест

Мария Ренальди

Нормальные значения

Кальций

Паратиреоидный гормон

25-ОН-витамин D3

74 мг/л

500 пг/мл

6 нг/мл

85-105 мг/л

10-65 пг/мл

Летом: 15-80 нг/мл

Зимой: 14-42 нг/мл

Дефицит витамина D отмечается у неселения многих стран мира. Даже там, где питание полноценное, некоторые люди, особенно престарелые, могут испытывать небольшой дефицит витамина D. Тяжелая недостаточность витамина D — относительно редкое явление, так как многие пищевые продукты, особенно молочные, содержат добавки витамина D. Кишечная мальабсорбция жира может сопровождаться развитием недостаточности жирорастворимых витаминов А, D, Е и К. Воскресное "мошенничество" миссис Ренальди привело к ухудшению процессов всасывания в тонкой кишке, что повлияло на величину абсорбции витамина D. У больных глютеновой энтеропатией даже небольшое количество глютена вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и ухудшение всасывания многих питательных веществ. Пациентка неплохо переносила мальабсорбцию в течение нескольких лет, но это происходило за счет истощения запасов кальция в костной ткани.

Вторичный гиперпаратиреоз, который возник вследствие неадекватного всасывания витамина D и кальция, повлек за собой значительное усиление обменных процессов в костях. Через некоторое время это привело к существенному уменьшению содержания кальция в костях скелета. Стимулированный паратиреоидным гормоном обмен в костях сопровождался поднадкостничной резорбцией костей. Растяжение надкостничной оболочки вызывает сильную, зависящую от механического напряжения боль в костях.

С учетом недостаточности витамина D миссис Ренальди был назначен кальцитриол — 1,25-дигидроксивитамин D3. Через 6 недель приема этой активной формы витамина D пациентка уже могла работать в саду, а боль в ногах значительно уменьшилась. Она также перестала нарушать предписанную диету по воскресеньям.

Данные лабораторных исследований также улучшились:

Тест

Мария Ренальди

Нормальные значения

Кальций

84 мг/л

85-105 мг/л

Фосфат

33 мг/л

30-45 мг/л

Щелочная фосфатаза

188 Е/л

30-120 Е/л

Концентрация паратиреоидного гормона, хотя она не измерялась, по-видимому, приблизилась к нормальному значению, о чем можно судить по уменьшению болевых ощущений, падению активности щелочной фосфатазы и содержанию кальция в сыворотке крови. Кальцитриол — это очень активная форма витамина D (молекула уже имеет гидроксильные группы в 1-м и 25-м положениях и не требует активации ферментными системами печени или почек). Необходимо строго контролировать дозу этого препарата, поскольку у больных, получающих его, может быстро развиться интоксикация витамином D.


Наблюдения у врача при целиакии

Срок наблюдения: пожизненно.

Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет - 1 раз в полгода, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок -1 раз в год.

Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови; по показаниям - эндоскопическое и серологическое обследование.

Эндоскопическое и серологическое исследования проводится при первом поступлении и в активном периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование проводится через 6-12 мес после начала соблюдения безглютеновой диеты или выхода из активного периода заболевания или в случае ухудшении состояния больного, требующего установления связи этого ухудшения с целиакией.

Серологическое исследование рекомендуется (при наличии такой возможности) повторять ежегодно.

Родственникам больного рекомендуется провести серологическое исследовании, а в случае выявления повышенных уровней соответствующих антител - провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.

Противорецидивное лечение: пожизненная строгая безглютеновая диета является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.

Профилактические прививки: проводятся в ремиссии по щадящей схеме.

Юридические вопросы. В настоящее время многие юридические вопросы, важные для больных с целиакией, не решены. Группа экспертов считает необходимым предоставление больным с целиакией инвалидности и безусловный отвод от обязательной службы в рядах Вооруженных сил.

Все права на материалы, опубликованные на медицинском портале Medirate.net, принадлежат владельцу ресурса. Любое использование материалов без письменного разрешения администрации сайта - запрещено.  При правомерном использовании материалов с данного ресурса, гиперссылка на сайт обязательна.